依申请政府信息公开申请表

证件名称

证件号码

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法人或者其他组织

名    称

组织机构

代码

营业执照

法人代表

联系人

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申请时间

所需信息情况

所需信息内容描述

选   填   部   分

所需信息的信息索取号

所需信息的用途

信息的指定提供方式

获取信息方式

□纸面

□ 电子邮件

□ 光盘

□ 磁盘

（可多选）

□邮寄

□快递

□ 电子邮件

□传真

□自行领取/当场阅读、抄录

（可多选）

□ 若本机关无法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式